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TOMADOR DEL SEGURO: |
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NIF*:
NOMBRE*:
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Dirección*:
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Población*:
C.P.:
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Teléfono*:
Móvil: E-mail*:
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F. Nacimiento:
F. Carnet:
Profesión:
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PROPIETARIO DEL VEHÍCULO: (Si es el mismo no rellenar) |
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NIF:
NOMBRE:
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F. Nacimiento:
F. Carnet:
Profesión:
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CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO: (Si es el mismo no rellenar) |
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NIF:
NOMBRE:
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F. Nacimiento:
F. Carnet:
Profesión:
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CONDUCTOR OCASIONAL DEL VEHÍCULO: |
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NIF:
NOMBRE:
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F. Nacimiento:
F. Carnet:
Profesión:
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| * | Compañía Actual: | |||
| * | Nº de Póliza: | |||
| * | Fecha Inicio de Póliza (dd/mm/aaaa): |
* % Bonificación: | ||
| Coberturas | ||
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Terceros Básico Terceros + lunas Terceros + lunas + incendio + robo Todo Riesgo Sin Franquicia Todo Riesgo Con Franquicia |
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AYUDA: Terceros Básico: R.C. Obligatoria, R.C. Complementaria, Defensa Jurídica, Accidentes Corporales para Conductor y Ocupantes, Asistencia en Viaje. Todo Riesgo: Terceros Combinado más Daños Propios. |

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Telf 965 760 698 Fax 966 456 649 Mòbil 639 693 873 |
C/Salvador Ferrándiz, 28 - baix Pedreguer 03750 (Alacant) |
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